To alvorlige medicinfejl udløste kontrol over hele Bornholm

Al udleveret medicin til bornholmske modtagere af hjemmepleje og beboere på plejecentre er i oktober og november blevet kontrolleret. Det er sket, efter at to alvorlige medicinfejl blev opdaget, da Styrelsen for Patientsikkerhed var på tilsynsbesøg i Rønne i starten af oktober.

Fejlene har også ført til, at kommunens Center for Ældre og Center for Sundhed er gået i samarbejde om at modvirke fejl med den medicin, som ældre får udleveret i hjemmet. Begge dele blev socialudvalget orienteret om mandag.

Det store stykke arbejde med at gennemgå, om al udleveret medicin svarer til hvad de enkelte ældre faktisk skal have udleveret har også været gennemført, fordi kommunen venter at blive mødt med et påbud om at sikre, at medicinen til de ældre bliver håndteret forsvarligt.

”Styrelsen for Patientsikkerhed har endnu ikke fremsendt sin tilsynsrapport om besøget, men de har mundtligt orienteret om, at de forventer at påbyde Hjemmeplejen i Bornholms Regionskommune at sikre forsvarlig medicinhåndtering og at de, som følge heraf, på et reaktivt besøg vil undersøge, om påbuddet er efterlevet og dermed kan ophæves”, blev socialudvalget orienteret om mandag.

Stor kontrol fandt flere fejl

I starten af oktober gennemførte Styrelsen for Patientsikkerhed to stikprøver for at se, om den udleverede medicin i de to tilfælde svarede til, hvad de to ældre skulle have udleveret. Det store stykke arbejde med
at gennemgå al udleveret medicin på hele Bornholm gik i gang, da det stod klart, at der var ”alvorlige fejl” i begge tilfældene.

”Der har siden besøget været gennemført kontrol af kvaliteten af medicindispenseringen hos alle borgere, som er ordineret hjælp hertil. Kontrollen blev igangsat på baggrund af, at Styrelsen fandt alvorlige fejl i to ud af to dispenseringer”, oplyste kommunens administration mandag over for socialudvalget.

Arbejdet med at kontrollere, om alle medicin-modtagende ældre får den medicin, de faktisk skal have, er i oktober og november blevet gennemført af Center for Ældre og Center for Sundhed. Her blev flere fejl opdaget og rettet.

”Ledere og medarbejdere fra de to centre har været på besøg hos næsten samtlige borgere, som er ordineret hjælp til medicindispensering. Det har været højt prioriteret at sikre borgerne mod risiko for fejlmedicinering og derfor er der blevet rettet fejl, både i dokumentationen og i de konkrete dispenseringer, hvor de har forekommet”, fik socialudvalget også at vide.

”Derudover har det også været hensigten at skabe et mere detaljeret billede af, om mængden af fejl var så stor, som tilsynsbesøget kunne antyde. Det er baggrunden for beslutningen om at besøge alle borgere og ikke blot nøjes med en stikprøvekontrol.”

Ingen fejl var livstruende

De fejl, der blev fundet ved den store kontrol i oktober og november, er for nogles vedkommende ”alvorlige”. Ingen af dem har samtidig betydet, at liv eller sundhed har været i fare for nogen.

”Overordnet kan det konkluderes, at der er fundet alvorlige fejl ved denne medicinkontrol. Hverken omfanget af fejl eller fejlenes karakter er tilfredsstillende”, fik socialudvalget oplyst før mandagens møde.

”At der er fejl i forhold til de retningsgivende dokumenter og i forholdet mellem det ordinerede og det faktisk dispenserede er imidlertid ikke ensbetydende med, at borgerne reelt er blevet fejlmedicineret. Der er indbygget en række øvrige kontrolmekanismer i medicinadministrationen.”

”Endelig skal det anføres, at der ikke har været konstateret fejl, som er en direkte trussel mod borgers liv og helse. På trods af dette, ser vi med stor alvor på, at der er mange mangler i den sundhedsfaglige dokumentation og at der begås fejl i selve dispenseringsopgaven.”